11月23日国家医保局通过直播公开发布“全国医疗服务价格项目规范统一进入快车道”的发布会，本次发布会安排在周六休息时间段，并以罕见的直播形式面向社会公开发布，其重要性和意义可见一斑。
发布会后一系列医保政策新规也随之浮出水面，可以说本次医保新规是继2023年种植牙集采政策后又一对行业影响深远且重大的政策改革。
本次发布主题和大家所认为的“口腔全面纳入集采”普遍认知有着本质的不同。因此，我们第一步需要理解“集采”和医疗服务价格项目之间到底是啥关系？才能理清政策的逻辑和指向。
高值医疗耗材的集中带量采购始于2018年国家医保局成立，如同今年12月12日开始的第10批药品集采一样，对高值耗材进行集采的目的也是为降低患者看病成本和医保支出。
口腔高值耗材首次被纳入国家集采是去年1月在全国落地的种植集采政策。2022年10月份陕西省联合其他14个省份发布《省际联盟（区、兵团）口腔正畸托槽集中带量采购公告》。以此为开端，口腔医疗服务郑重进入政策性医保控费的范围。
种植牙集采指的是国家医保局通过对种植体耗材以带量集中采购的方式压低厂家供货价格，并通过直接采购和供给实现医疗机构端对患者0加价平进平出，从而压低高值耗材在医疗服务中的成本支出。然而，高值耗材的降价并不能完全拉低医疗服务价格项目的总体收费水平。原因是在种植项目中除了耗材收费，还有很大一部分是医生服务收费。因此，如同对药品集采所实现“医药分离”的逻辑一样，通过对高值耗材的集采实现“技耗分离”。
以种植牙集采政策为例，今天的种植集采政策就是典型的“技耗分离”收费结构。和以往品目繁多，以种植和修复耗材品牌为导向的种植治疗收费目录不同的是：今天种植类医疗服务价格项目被打包至15项医疗服务流程收费包（类似DIP），而种植体和修复耗材则按照集采目录的价格项目另外收取。
*以上为2023年4月29日开始执行的上海市口腔种植类医疗服务价格项目收费表。
也就是通过技耗分离，医保局才有机会对医疗服务价格项目进行价格设定，实现医疗服务价格项目的整体控费效果。
本次发布会指向不是高值耗材，而是医疗服务价格项目。另外本次政策新规针对的不是民营医疗机构，而是公立医疗机构。原因是即使在“技耗分离”的收费原则下，公立医院还是都会存在通过串换项目收费，自定替代项目加价，分解项目等方法实现多收费的目的。
*某公立医院将医保规定“复杂充填术”60元/牙位篡改为“直接法树脂美学牙体修复”460元/牙位。原本180元/3牙位的收费标准被提升至1380元/3牙位。二者相差1200元。
*某公立医院未执行“技耗分离“收费原则，按照冠修复（增强型玻璃陶瓷/国产氧化锆）直接收取患者3073元/牙位。而医保技耗分离收费要求，冠耗材按照集采目录价格为：229元/牙位收取，冠修复（含牙体预备，药线排龈，蜡颌记录，测色，技工室制作全冠，试戴修改）的医疗服务全流程打包收费：120元/牙位，实际收费为：349元/牙位，二者相差高达2688元。
伴随本次政策新规的全面落地，以上这类公立医院多收费乱收费的问题将被有效遏制。
1，本次新规全方面覆盖口腔整体收费项目。除了已经被集采的种植项目外，根据政策要求将综合，正畸，修复，牙体牙髓，牙周，外科，儿牙（非独立项目）等几乎所有口腔门诊临床收费项目全部纳入控费范围。也就是说口腔所有门诊收费项目都将按照“技耗分离”原则进行收费。就此对公立医院而言，串换收费项目，或者自定义收费项目的空间也将完全消失。
2，结合技耗分离的收费结构，原有上千种口腔收费项目被压缩至62个类DIP医疗服务流程收费包（不含种植项目）。也就是以后收费必须严格按照病种收费包一次性收取依照国家定价的全流程医疗服务项目。而耗材则按规定或集采目录价格，以0加价原则另外收取。就此公立医院想要通过分解收费项目，或者是加计耗材成本的方法在增加收费的可能性也不再存在。
以修复和牙体牙髓二个项目为例：修复项目收费包总计7个，包括：修复体固定修复，桩核牙冠修复，全口义齿修复，可摘局部义齿修复，颌骨/腭部缺损赝复体修复，咬合治疗，修复体修理。其中修复体固定修复医疗服务全流程的内涵是：通过嵌体，贴面，冠，桥等天然牙支持的固定修复体修复牙体缺损或是牙列缺损。服务内容有：方案制定，牙体预备，取印模，模型制备，取咬合关系，比色，修复冠制作，试戴，调改，粘固，复查等。
牙体牙髓项目收费包总计17个，包括：牙体活力测试，口腔显微辅助治疗，根管预备，根管充填，根管内异物取出，牙髓失活术，干髓术，根管外科手术，牙体充填修复，窝沟封闭，氟防龋治疗，牙脱敏治疗，牙齿漂白术，乳牙预成冠修复，牙根牵引术，根尖诱导成型术，牙髓再生治疗。其中牙体充填修复的内涵是：利用充填材料修复牙体缺损，达到恢复牙齿形态，功能和美观的目的。服务内容有：消毒，局麻，去龋，窝洞制备，充填，粘结塑形，塑化，调合，磨光，抛光等。
由此可见无论是收费项目，结构还是收费要求和以往的收费条目相比有着非常大的不同。
就此“控费”逻辑逐渐清晰，首先通过对高值耗材的集采实现1）耗材价格的下调2）技耗分离收费结构，其次通过类似DIP（Diagnosis-Intervention Packet）分病种按医疗服务全流程打包的方式实现收费条目的精简化，合理化，科学化。从而彻底杜绝医疗机构通过篡改，分解，自定等方式多收费的通道和空间。
这也是整个口腔医疗服务行业目前最为关心和对行业影响最大的重点所在。就此笔者根据政策内容和精神做出以下4点解读：
1）关于定价权。本次定价和以往最大的不同在于主导权从地方收归至中央。但是根据政策精神最终价格还要由各个省份直辖市自治区通过你自己的情况给予建议（主要是公立三级甲等医院的意见）作为最终确认。因此，目前坊间流传的各种定价均为谣传，并且之前部分省份直辖市自治区已经公布的一些暂行价格也将在本次政策落地过程中被规范统一。当然定价过程也是机构和监管部门之间的博弈过程，最终全国范围所有价格出炉目前看尚需时日。
2）关于耗材定价。所有耗材基本能分为高值耗材和其他耗材二类耗材。高值耗材将会通过集采方式全部进入集采目录（包括种植，正畸，修复），而其他耗材和以往不同的是也全部由国家医保局统一定价。并且为避免多收费产生，耗材收费按照使用次数测算单一包装的平均收费成本后给予分拆收费。
图：天津医保局津医保发〔2024〕10号文件《关于规范光固化树脂充填项目价格和医保支付标准的通知》，光固化树脂充填每洞最高耗材收费为20元。
3）关于医疗服务价格项目的定价。首先必须明确的是本次即将发布的定价为最高价格，原则上公立医院收费标准不允许超出这个定价（但是不设下限）。其次，价格测算逻辑是根据原有收费条目，按照DIP服务流程收费包累加收费条目后得出总和。再根据不一样的区域真实的情况（经济发达和欠发达地区）以及三明医改现有经验进行倍数乘积。根据政策精神笔者预估加价范围在30%-300%之间。
*以修复体固定修复项目为例：按照项目服务内容累加某公立三甲医院以往的收费条目总计：278元，在根据三明医改已有经验按照3倍数乘积得出：834元（也就是固定修复冠的医疗服务项目收费基本会在1000元左右）。
在拿最近在网上广泛流传的“浙江省省级公立医院医疗服务价格项目汇总表”举例：
大家普遍对冠修复，嵌体修复等医疗服务项目的收费金额偏低表示质疑。但是根据医保新规的收费逻辑，这些收费目录最终会被统一打包至“修复体固定修复“一个DIP包中，并累加个项目金额的基础上适当上浮，因此改革后最终收费水平会应该不低。
虽然笔者不敢妄自预测最终的定价情况，但是通过以上案例我们基本能认识到本次政策改革并没有刻意或不科学，不合理的一味“降价”。甚至在大多数项目上，最大限度地考虑机构的经营成本和医生的劳动付出预留了足够的“利润”空间。
4）关于降价幅度。我们一定要清楚认识到本次政策新规并没有出台所谓新的降价措施，或是直接在之前的定价基础上进行下调。只是基于以往的政策和定价基础上进行整合，清晰，完善各种漏洞，将公立医疗机构目前所存在不合理，不规范的收费现象给予遏制。
以某公立医院特需科收费为例，从结果上看的确这部分公立医院收费将会有大幅度的调整。但是回到政策精神上来，本次政策改革是为了让老百姓就医成本可以更低，普惠更多的人民群众。而公立医院作为社会基础医疗保障的主体必须承担起这个重任。因此通过政策改革挤压掉公立医疗系统多余的“利润”，符合广大人民群众的利益，是一件利国利民的好事。
根据国家医保局发布数据，2023年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入33501.36亿元，总支出28208.38亿元，统筹基金当期结存5039.59亿元，累计结存33979.75亿元。相比2022年，统筹基金当期结存减少了1285.34亿元，累计结存减少了8660.14亿元。虽然目前医保基金结余为正，但是伴随老龄化的加快速度进行发展全国医保基金所需面对的挑战是非常巨大的。本次政策改革也为接下来扩容口腔甲类项目的范围，让老百姓能更加便宜看牙打下了良好的基础。
相反，通过DIP收费结构设计，口腔医疗回归以医疗技术作为价值锚点的正确轨道上，并将长期被患者忽视的医生价值再次提升到前台，有利于医生，行业的高质量长期发展。
当然任何一次政策改革都会有带来一些副作用。本次政策改革最大的争议点还是在医保和机构之间的结算以及监管关系上，也就是我们常说的DRG（Diagnosis Related Groups）。根据目前在行制度来看，如果机构或医生想要突破DIP的收费限制给予患者更完善和优质的治疗，至少在成本角度已经变得不可能。原因是如果治疗内容和收费标准突破DIP限制和规定的，则多出成本由机构或者医生个人承担。所以医生的技术发挥空间将被严重的限制。再结合三明医改经验，取消医生绩效（医生收入和工作量无关），高级医生收入以年薪制为主的趋势来判断，公立医院医生的积极性也将受到巨大的压制。
总之在未来2年政策全面落地过程中，行业发展势必会因为政策发生巨大且深远的改变。
除了以上重点内容外，可能由此政策牵扯出一些其他让我们揪心的话题包括：正畸，修复集采最终的政策落地和影响？政策执行过程中所产生的副作用是否会对行业发展和结构带来冲击？公立医疗机构回归社会保障角色和持续扩张过程中对民营口腔医疗机构的影响几何？民营口腔医疗机构是否还要加入医保体系？等问题，这样一些问题笔者也会在之后的文章中给大家进一步分析。请大家持续关注“医涯学识”，提升认知把握趋势。
